Дисфагия

Дисфагия — это медицинское название затрудненного глотания. Простыми словами, человеку трудно проглотить пищу, жидкость или даже слюну; возникает ощущение, что комок застревает за грудиной или в горле. Это не самостоятельная болезнь, а синдром, который сопровождает заболевания пищевода, глотки, нервной системы и даже тревожные расстройства.

По МКБ-10 дисфагия кодируется в рубрике R13. Она встречается примерно у 10–20% взрослого населения, а у людей старше 60–70 лет — значительно чаще. Средний возраст пациента на первичном приеме обычно находится в диапазоне 60–70 лет, хотя дисфагия у взрослых может появиться и в 30–40 лет, особенно на фоне рефлюкса, стресса или после неврологических событий.

Редкий дискомфорт после торопливой еды — не повод для паники. А вот регулярные трудности с проглатыванием — веский повод пройти обследование.

В большинстве случаев дисфагия не появляется сама по себе. Причина — сочетание нескольких факторов, от состояния нервной системы до заболеваний стенки пищевода.

Наследственные формы дисфагии встречаются реже, чем приобретённые, но исключать их нельзя. В частности, речь о нервно-мышечных заболеваниях, некоторых коллагенозах и склонности к гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Например, при семейных случаях ахалазии кардии или системной склеродермии риск нарушений моторики пищевода заметно выше.

Спровоцировать или усилить дисфагию может многое:

• хронический стресс, эмоциональные перегрузки;
• инфекции горла и пищевода — грибковые, вирусные, бактериальные;
• травмы шеи и грудной клетки;
• курение и алкоголь;
• длительный прием лекарств, которые влияют на тонус мышц;
• злоупотребление очень горячей, острой или грубой пищей;
• последствия лучевой терапии при опухолях шеи и средостения.

Довольно часто к нам приходят пациенты, которые уверены, что «что-то застряло в горле» после сильного стресса. После дообследования у части из них действительно находят мышечное напряжение глотки — психогенная дисфагия. Она настоящая, требует деликатного подхода и хорошо лечится.

В норме акт глотания — это сложный и точный процесс: язык проталкивает пищевой комок к глотке, надгортанник «закрывает» дыхательные пути, а мышцы пищевода волнообразно сокращаются, продвигая пищу к желудку. При дисфагии сбой происходит на одном из участков: глотка сокращается слишком слабо, верхний или нижний сфинктер пищевода не расслабляется, либо нарушается координация мышц.

Когда возникает нейрогенная дисфагия, проблема чаще связана с «управлением» процессом в головном мозге — после инсульта, при болезни Паркинсона, рассеянном склерозе. При эзофагеальной дисфагии «виноват» сам пищевод: сужение, воспаление, спазм или новообразование.

• люди старше 60 лет;
• пациенты после инсульта или с нейродегенеративными заболеваниями;
• люди с ГЭРБ (гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью);
• те, кто проходит лучевую терапию на область груди и шеи;
• пациенты с тревожными расстройствами и вегетативной дисфункцией;
• люди с длительным стажем курения и злоупотреблением алкоголем.

В клинической практике дисфагию удобно разделять по уровню нарушения.

• Орофарингеальная дисфагия — трудности возникают в момент формирования пищевого комка и его перемещения из глотки в пищевод. Чаще связана с неврологическими нарушениями, патологией щитовидной железы, ЛОР-заболеваниями.
• Эзофагеальная дисфагия — продукт «застревает» за грудиной через несколько секунд после начала глотания. Причиной обычно бывают стриктуры, ахалазия, эзофагит, опухоли пищевода.
• Нейрогенная дисфагия — развивается из-за нарушения нервной регуляции глотательного акта. Частые ситуации: инсульт, черепно-мозговая травма, болезнь Паркинсона.
• Психогенная дисфагия — связана с тревогой, страхом подавиться, стрессом. При этом органических изменений в пищеводе при обследовании не находят.

Дисфагия у взрослых может начинаться малозаметно и прогрессировать медленно.

Первые симптомы часто списываются на усталость или «что-то не то съел». Насторожить должны:

• потребность чаще запивать пищу водой;
• желание выбирать более мягкие блюда;
• чувство комка в горле без явной боли в горле;
• кашель или покашливание во время еды;
• осиплость голоса после приёма пищи;
• длительный приём пищи, чем раньше.

На этом этапе симптомы становятся более явными:

• пища застревает за грудиной;
• появляется боль за грудиной или в области шеи при глотании;
• возникает срыгивание непереваренной пищей;
• человек старается глотать медленно, боится есть в присутствии других;
• появляется поперхивание жидкостью и слюной;
• снижается вес без видимых причин;
• могут повторяться пневмонии из-за попадания частиц пищи в дыхательные пути.

Иногда дисфагия маскируется под «постоянный ларингит», кашель курильщика или даже сердечную боль. При психогенной дисфагии человек может легко глотать во сне или когда отвлечен, но испытывать острый комок в горле в состоянии тревоги. Нейрогенная дисфагия часто сопровождается нарушением речи и слабостью мышц лица, поэтому её замечают сначала родственники, а не сам пациент.

В клинической практике удобно оценивать выраженность дисфагии степени I–IV. Это помогает подобрать безопасный рацион и заранее спланировать лечение.

Помимо степеней, важно уточнять уровень нарушения: ротовая, глоточная, шейно-пищеводная или кардиальная дисфагия. Понимание стадии и локализации напрямую влияет на тактику лечения.

Прежде чем предлагать лечение, врач должен понять, почему нарушено глотание. Самолечение при дисфагии не просто неэффективно — оно может замаскировать опасную патологию.

На приёме врач спросит, как давно появились симптомы, что именно застревает — твердая еда, жидкость или всё сразу. Затем осмотрит шею, оценит объем движений языка и глотки, проверит глотательный рефлекс. Важно рассказать о других симптомах: изжоге, осиплости, слабости, снижении веса.

• общий анализ крови — помогает увидеть анемию или воспаление;
• общий анализ мочи — для оценки общего состояния;
• биохимический анализ крови — ферритин, витамин B12, электролиты;
• показатели функции щитовидной железы;
• специфические маркеры при подозрении на миастению, склеродермию или онкологический процесс.

Если вы уже обследовались ранее, возьмите с собой:

• результаты гастроскопии и биопсии;
• заключения рентгена пищевода с барием;
• МРТ/КТ-диски и описания;
• выписки невролога, ЛОРа, хирурга;
• список принимаемых лекарств.

Гастроскопия остаётся первым шагом у многих пациентов. Тонкая трубка с видеокамерой позволяет осмотреть слизистую пищевода, выявить эзофагит, язвы, стриктуры, опухоли и взять биопсию.

Пациент глотает бариевую взвесь, врач наблюдает ее движение в реальном времени. Исследование хорошо показывает сужения, ахалазию, рефлюкс и крупные новообразования.

Это наиболее информативное исследование функциональной оценки глотания. Пациент пьет контраст разной консистенции, а врач, как на видео, видит каждый этап: от рта до желудка. Метод особенно информативен при нейрогенной дисфагии.

Исследование давления внутри пищевода. Оно показывает, насколько скоординированно сокращаются мышцы и расслабляется нижний сфинктер. Манометрия помогает отличить ахалазию кардии от других двигательных нарушений.

Используется, если подозревается тяжёлый кислотный рефлюкс. Датчик фиксирует эпизоды заброса желудочного содержимого в пищевод вне зависимости от их кислотности.

КТ или МРТ показаны при подозрении на опухоли шеи, средостения или патологию сосудов, сдавливающих пищевод.

Нередко симптомы дисфагии похожи на другие болезни. Чтобы не ошибиться, врач сравнивает проявления с несколькими возможными диагнозами.

Дисфагия лечение в большинстве случаев предполагает комплексный подход. Важно не просто «убрать симптом», а воздействовать на причину.

Препараты подбираются строго после постановки диагноза. Чаще всего используются:

• ингибиторы протонной помпы — при рефлюкс-эзофагите;
• антациды и прокинетики — для уменьшения забросов желудочного содержимого;
• миорелаксанты — при спастических нарушениях моторики пищевода;
• противогрибковые, противовирусные или антибактериальные средства — при инфекционных эзофагитах;
• анксиолитики и антидепрессанты — при психогенной дисфагии по назначению психиатра;
• препараты для лечения основного неврологического заболевания — при нейрогенной форме.

• Глотательная реабилитация. Специальные упражнения помогают увеличить силу мышц глотки и защитить дыхательные пути.
• Диетотерапия. Изменение консистенции пищи и размера порций снижает риск попёрхивания и поддерживает питание.
• Физиотерапия. Применяется электростимуляция мышц глотки под контролем врача.
• Психотерапия. При тревожной дисфагии работа с психотерапевтом помогает убрать страх перед едой.
• Логопедическая коррекция. Часто нужна пациентам после инсульта.

Если медикаментозная терапия не приносит результата, а причиной стала анатомическая или структурная проблема, рассматривают хирургию.

Через рот вводят тонкий проводник, затем на уровне сужения раздувают баллон. Метод применяют при ахалазии кардии и коротких стриктурах. Эффект хороший, но иногда требуется повторная процедура.

Постепенное механическое расширение суженного участка специальными бужами. Часто используется при рубцовых стриктурах после ожогов, лучевой терапии или длительного рефлюкса.

В суженный участок устанавливают саморасширяющийся стент. Эта операция чаще применяется при злокачественных опухолях, когда нужно быстро восстановить проходимость.

При ахалазии кардии рассекают мышечные волокна нижнего сфинктера, чтобы пища легче проходила в желудок. Операция малоинвазивная, выполняется через проколы брюшной стенки.

Если дисфагия связана с тяжёлым рефлюксом и неэффективностью терапии, хирург укрепляет нижний пищеводный сфинктер.

В тяжелых случаях, когда питание через рот становится опасным, устанавливают гастростому — трубочку для лечебного питания через переднюю брюшную стенку. Это позволяет обеспечить пациента калориями и жидкостью, пока идёт лечение причины.

Дисфагия нередко пугает, и люди ищут «домашние» способы решения — от питья масла до «тренировки» пищевода сухой коркой. Так делать нельзя.

Народные средства не влияют на механизм сужения. Например, масло может временно смягчить дискомфорт, но не расширит стриктуру и не остановит рост опухоли. Попытки протолкнуть «застрявший» кусок коркой или большим количеством жидкости способны привести к закупорке пищевода, разрыву стенки или аспирации.

Некоторые упражнения «из интернета» при неврогенной дисфагии тоже опасны: неправильная нагрузка усиливает мышечный дисбаланс. При дисфагии нужен не героизм, а врачебная логика: сначала — точная диагностика, затем — план лечения.

Пациенту с дисфагией важно не просто лечиться, но и адаптировать привычки.

• Есть дробно, по 5–6 раз в день, небольшими порциями.
• Сидеть прямо во время еды, не разговаривать с полным ртом.
• После еды оставаться в вертикальном положении минимум 30 минут.
• Спать с приподнятым изголовьем — это снижает ночной рефлюкс.
• Избегать еды за 2–3 часа до сна.
• Готовить пищу щадящими способами: варка, тушение, запекание, пюрирование.

При своевременной диагностике прогноз чаще благоприятный. Если причина — рефлюкс, стресс или инфекция, после лечения глотание в большинстве случаев полностью восстанавливается.

Но если дисфагию игнорировать, возможны серьёзные последствия:

• аспирационная пневмония — когда пища или слюна попадают в бронхи;
• прогрессирующая потеря веса и дефицит питательных веществ;
• обезвоживание;
• психологические трудности: страх еды, избегание общения, тревога;
• риск ухудшения прогноза при онкологических заболеваниях из-за поздней диагностики.

Психологическая адаптация важна не меньше, чем лечение. Если трудности с глотанием меняют привычный образ жизни, стоит обратиться к психотерапевту. Пациенту нужна поддержка, чтобы сохранить радость от еды и общения.

Комментарий эксперта

Не стоит откладывать обследование при первых повторяющихся симптомах. Дисфагия — это междисциплинарная задача, в решении которой участвуют гастроэнтеролог, невролог и ЛОР. Если симптом сохраняется более двух-трех недель, важно пройти комплексную диагностику, а не подбирать народные методы. Современные исследования позволяют найти причину аккуратно и быстро.

Гайворонская Ирина Павловна

Стаж: 39 лет

Специальность: Врач-гастроэнтеролог

Миф 1. Дисфагия — это возрастная норма.
Трудности глотания не стоит списывать на возраст. У пожилых риск выше, но появление симптома требует обследования, даже если человеку 80 лет.

Миф 2. Если жидкость проглатывается хорошо, значит, всё в порядке.
На ранних этапах многих заболеваний твердая пища застревает раньше жидкости. А при нейрогенной дисфагии жидкость бывает даже опаснее твердой еды.

Миф 3. Психогенная дисфагия — «надуманная» болезнь.
Это не каприз. Нарушение реально, просто причина лежит в нервной регуляции, а не в структуре пищевода. Человек испытывает страх и физический дискомфорт, поэтому нуждается в корректной помощи.

Миф 4. При дисфагии полезно «тренировать» пищевод сухой коркой.
Это не тренировка, а риск перекрыть просвет пищевода полностью. Расширение суженного участка — задача врача, а не пациента.

Миф 5. Дисфагия опасна только для пожилых.
У взрослых активного возраста она тоже встречается и нередко связана с рефлюксом, стрессом или последствиями травм. Молодой возраст не отменяет необходимость диагностики.

Миф 6. Если не болит, не может быть ничего серьёзного.
Дисфагия может быть безболезненной, например при опухоли пищевода на ранней стадии. Именно поэтому важно ориентироваться на сам факт затруднения, а не на боль.

Дисфагия — это затруднение прохождения пищи из полости рта в желудок. Причины бывают разными: воспаление и сужение пищевода, неврологические заболевания, спазмы мышц, тревожное состояние. В каждом случае механизм отличается, поэтому важна диагностика.

Основной симптом — ощущение, что пища застревает в горле или за грудиной. Дополнительно могут появляться кашель во время еды, осиплость, срыгивание, снижение веса, отказ от твердой пищи. Чем раньше замечают эти признаки, тем проще найти причину.

Если дискомфорт появляется через несколько секунд после глотка и локализуется за грудиной, это чаще говорит о патологии пищевода. При проблемах на уровне глотки трудности возникают сразу после начала глотания, нередко с поперхивание. Уточнить помогают ЭГДС и рентген с барием.

Пища застревает либо из-за механического сужения, либо из-за нарушения моторики. Сужение могут вызвать рубцы, опухоли, кольца пищевода. Двигательные нарушения связаны с ахалазией, спазмом пищевода, нервно-мышечными заболеваниями.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, эозинофильный эзофагит, ахалазия кардии, стриктуры и рак пищевода. Также дисфагия бывает после инсульта и при болезни Паркинсона. Отдельно выделяют психогенную форму.

Главная опасность — попадание пищи в дыхательные пути и развитие аспирационной пневмонии. Кроме того, человек перестаёт полноценно питаться, теряет вес, страдает от дефицита витаминов и обезвоживания. Длительные нарушения глотания заметно снижают качество жизни.

Рационально начать с гастроэнтеролога. Если есть неврологические симптомы — слабость, нарушение речи, шаткость походки — потребуется невролог. По показаниям подключаются ЛОР, хирург и психотерапевт. В «Альфа-Центр Здоровья» можно пройти комплексное обследование за несколько дней.

Врач проводит осмотр, затем назначает лабораторные анализы и инструментальные исследования: ЭГДС, рентген с барием, манометрию, видеофлюороскопию глотания. Иногда нужны КТ, МРТ или суточная pH-метрия. Только после этого можно безопасно выбрать тактику лечения.

Лечение зависит от причины. Это могут быть препараты для снижения кислотности, антибиотики или противогрибковые средства, миорелаксанты, психотерапия, глотательная реабилитация. При сужениях пищевода применяются баллонная дилатация, бужирование или стентирование.

При устранении причины — да. Рефлюкс-эзофагит, инфекционный эзофагит, психогенная дисфагия хорошо поддаются терапии. При хронических неврологических заболеваниях полное исчезновение симптома бывает не всегда, но адаптировать питание и обеспечить безопасное глотание возможно.

Пища должна быть равномерной консистенции: супы-пюре, протертые овощи, мягкие каши, омлеты, йогурты. Важно избегать продуктов с твёрдыми частицами, липких сладостей и слишком сухой еды. Консистенцию подбирают индивидуально — в зависимости от степени дисфагии.

Срочно нужно обратиться, если затруднение глотания появилось внезапно, сопровождается болью за грудиной, изменением голоса, кашлем, удушьем или потерей веса. Также нельзя откладывать визит, если пища регулярно «встаёт» за грудиной — это может быть признаком растущего сужения.