Вирус папилломы человека (ВПЧ)

Что такое ВПЧ простыми словами? Если говорить доступно, то это большая группа вирусов, которые «мишенью» выбирают кожные покровы и слизистые оболочки человека. В большинстве случаев встреча с вирусом проходит незаметно — инфекция не дает о себе знать и со временем сходит на нет сама собой. Однако отдельные разновидности (так называемые онкогенные штаммы) таят в себе серьезную угрозу: при неблагоприятном сценарии они способны запустить процессы перерождения клеток, что в итоге приводит к раку шейки матки, анальной области или ротоглотки.

Код по МКБ-10: B97.7 – Папилломавирусы как причина болезней, классифицированных в других рубриках (также отдельные коды для бородавок, кондилом).

Распространенность: До 80% сексуально активного населения хотя бы раз в жизни инфицируются ВПЧ. Вирус выявляется у 15–20% женщин репродуктивного возраста при скрининге.

Средний возраст пациента: пик инфицирования приходится на 18–30 лет – период начала половой жизни. Однако онкогенные типы (особенно ВПЧ 16 и 18) чаще диагностируют у женщин старше 30 лет в рамках цервикального скрининга.

В клинике «Альфа-Центр Здоровья» мы используем комплексный подход: выявление ВПЧ, определение генотипа и онкогенного риска, наблюдение и лечение предраковых состояний. Вакцинация от ВПЧ (Гардасил) доступна для пациентов любого возраста после консультации.

Сама по себе наследственность не передает вирус – заражение всегда происходит контактно. Но есть данные, что особенности иммунного ответа (полиморфизмы генов HLA, TLR) влияют на то, как организм справляется с инфекцией: у одних вирус элиминируется за 6–12 месяцев, у других переходит в персистирующую форму и вызывает клеточные изменения.

Вирус папилломы человека активизируется при ослаблении местного и общего иммунитета. К факторам риска относят:

• курение (никотин снижает активность клеток Лангерганса в шейке матки);
• хронический стресс, переутомление, недосып;
• гормональные перестройки (беременность, прием КОК, менопауза);
• сопутствующие ИППП (хламидиоз, герпес, ВИЧ);
• дефицит витаминов A, C, E, фолиевой кислоты.

ВПЧ внедряется в базальные слои эпителия через любые, даже самые незначительные, повреждения кожного покрова или слизистых оболочек. Оказавшись внутри, вирус встраивается в клеточное ядро и перепрограммирует его работу, провоцируя неконтролируемое деление – так на свет появляются папилломы, кондиломы или дисплазия (в случае с высокоонкогенными штаммами). Когда ДНК вируса окончательно интегрируется в генетический аппарат клетки, запускается каскад изменений, ведущих к малигнизации – тому самому предраковому состоянию.

• Женщины 25–40 лет (пик цервикальной дисплазии);
• Мужчины, практикующие анальный секс (риск анального рака);
• Лица с иммуносупрессией (ВИЧ, после трансплантации);
• Работники сферы обслуживания (контакт с кожей, вода) – не по ВПЧ, а по другим папилломавирусам;
• Подростки и молодые люди, начинающие половую жизнь рано и с несколькими партнерами.

Форма болезни зависит от типа вируса и локализации:

• Остроконечные кондиломы (condylomata acuminata) – вызываются низкоонкогенными типами 6 и 11. Выглядят как мягкие розоватые наросты на ножке, часто сливаются в «цветную капусту». Располагаются в области гениталий, ануса, реже во рту.
• Плоские кондиломы – более опасны: они не заметны невооруженным глазом, выявляются при кольпоскопии. Связаны с ВПЧ 16, 18, 31, 33 и др. Могут перерождаться в рак.
• Папилломы кожи (вульгарные, подошвенные) – вызваны типами 1–4, 27, 57. Чаще проходят сами, малигнизируются крайне редко.
• Ларингеальный папилломатоз – редкое поражение гортани (чаще у детей от матерей с ВПЧ), требует хирургического удаления из-за риска стеноза.
• Бовеноидный папулез – множественные пятнистые высыпания на коже гениталий, предрак, лечится деструкцией.

Большинство случаев ВПЧ протекает бессимптомно. Первые проявления могут возникнуть через 3–6 месяцев после заражения (инкубационный период от 2 недель до нескольких лет). При низкоонкогенных типах появляются единичные узелки или «цветочки» в интимной зоне – иногда пациент их замечает случайно. При высокоонкогенных – никаких внешних признаков нет, женщину ничего не беспокоит.

При разрастании кондилом возникают:

• дискомфорт, зуд, жжение в области ануса или влагалища;
• кровянистые выделения после полового акта (при локализации на шейке матки);
• боль при дефекации или мочеиспускании (при больших образованиях);
• косметический дефект – множественные наросты.

ВПЧ может маскироваться под:

• геморрой (если кондиломы в анальном канале);
• полипы шейки матки (дисплазия выглядит как белесоватые участки при кольпоскопии);
• бородавки (обычные папилломы на руках и ногах);
• эрозию шейки матки (при осмотре виден красный очаг, а под микроскопом – измененный эпителий).

Для ВПЧ-инфекции существует несколько классификаций. По клиническим проявлениям:

• Латентная – вирус есть, но нет изменений (определяется только ПЦР);
• Субклиническая – изменения видны при кольпоскопии или микроскопии (цервикальная интраэпителиальная неоплазия CIN I);
• Клиническая – видимые кондиломы, дисплазия CIN II–III, рак.

Цервикальная дисплазия (CIN) стадируется по степени тяжести:

На приеме гинеколог (или дерматовенеролог) проводит:

• осмотр наружных половых органов и ануса на предмет кондилом;
• осмотр шейки матки в зеркалах – выявление участков атипичного эпителия;
• кольпоскопию – осмотр шейки под увеличением с пробами (уксусная кислота, раствор Люголя), выявление атипичных сосудов и белых участков.

Для мужчин – осмотр головки, крайней плоти, ануса, уретроскопия при подозрении на рецидивирующие кондиломы.

• ПЦР-метод – основной тест на ВПЧ. Сейчас стандарт – количественный анализ с генотипированием (определяются 14–21 типы, разделение на высокий и низкий онкогенный риск).
• Жидкостная цитология (Пап-тест) – исследование клеток шейки матки, выявление дисплазии и раковых клеток. Рекомендуется всем женщинам старше 21 года раз в 3–5 лет.
• Гистология биоптата – назначается при подозрении на CIN II+ или рак.

• Кольпоскопия – основной метод, дает увеличение до 40×. Выбирается в первую очередь, потому что неинвазивна и информативна.
• УЗИ малого таза – для оценки органов малого таза, исключения других патологий.
• МРТ с контрастом – если подозревается инвазивный рак для оценки распространения.

Что взять с собой на прием:

• результаты предыдущих Пап-тестов и ВПЧ-тестов (если были);
• выписки о лечении других ИППП;
• направление от терапевта или гинеколога (если есть);
• паспорт, полис, СНИЛС.

ВПЧ-поражения нужно отличать от:

Лечение ВПЧ-инфекции базируется на двух принципах: удаление проявлений (кондилом, дисплазии) и повышение иммунного ответа для элиминации вируса.

• Иммуномодуляторы (интерфероны, инозин пранобекс) – используются не во всех протоколах, есть данные о повышении элиминации вируса.
• Противовирусные препараты – прямого этиотропного лечения ВПЧ не существует. Лекарства, подавляющие репликацию (например, цитостатики), применяются местно (подофиллин, имихимод, 5-фторурацил) для деструкции кондилом.
• Местные средства для стимуляции иммунитета (имиквимод 5% крем) – наносятся на кондиломы, вызывают местный иммунный ответ и отторжение.

Самолечение народными средствами (чистотел, уксус) может привести к химическим ожогам и рубцам, а при ВПЧ высокого риска – скрыть дисплазию и запустить рак.

• Физиотерапия – после удаления кондилом для ускорения заживления (плазмаферез, УФО, лазер).
• Психотерапия – часто у пациентов возникает тревога, страх рака, снижение самооценки. Консультация психолога помогает справиться со стигматизацией.
• Коррекция образа жизни (диета, сон, отказ от курения) – доказанно повышает шансы на элиминацию вируса.

Современные методы удаления кондилом и участков дисплазии:

• Лазерная вапоризация (CO2-лазер) – бесконтактное удаление с минимальной травмой, подходит для любых локализаций.
• Радиоволновая хирургия (аппарат Сургитрон) – бесшовное иссечение с коагуляцией, хорошо контролируется глубина.
• Криодеструкция (жидким азотом) – доступно, но требует повторных сеансов при больших кондиломах.
• Аргоноплазменная коагуляция – для лечения дисплазии шейки матки.

Малоинвазивные методы позволяют получить материал для гистологии и снизить риск рецидива.

• Чистотел и агрессивные настойки – ожог слизистой, рубцы, стеноз влагалища.
• Прижигание йодом или зеленкой – неэффективно, маскирует симптомы.
• Препараты для удаления бородавок (салициловая кислота) на гениталиях – раздражение, боль, риск инфицирования.
• Игнорирование дисплазии («само пройдет») – может перейти в рак.

После лечения ВПЧ-поражений организм нуждается в поддержке. Рекомендации:

• Питание – полноценный рацион, богатый антиоксидантами (витамины C, E, A, цинк, селен, фолиевая кислота). Рекомендуется средиземноморский тип диеты: овощи, фрукты, рыба, орехи, цельнозерновые.
• Отказ от курения – снижает риск персистенции и рецидивов на 30–50%.
• Режим сна – 7–9 часов, нормализация циркадных ритмов укрепляет иммунитет.
• Физическая активность – умеренные нагрузки (ходьба, плавание, йога) без переутомления.

Сценарии развития без лечения:

• Элиминация – в течение 12–24 месяцев организм сам удаляет вирус (характерно для молодых женщин до 30 лет с нормальным иммунитетом).
• Персистенция – вирус остается в клетках, но не вызывает видимых изменений – требует наблюдения раз в год.
• Прогрессия – развитие дисплазии CIN I→II→III и, спустя 5–10 лет, инвазивного рака шейки матки.

Осложнения:

• рак шейки матки, влагалища, вульвы, ануса, ротоглотки;
• рецидивирующие кондиломы (снижают качество жизни);
• стеноз влагалища или анального канала после множественных операций;
• психологический дискомфорт – тревога, депрессия, нарушения интимной жизни.

При своевременном обнаружении (пап-тест, кольпоскопия) дисплазия лечится на 95% без последствий. Вакцинация до начала половой жизни предотвращает до 90% случаев рака шейки матки.

Комментарий эксперта

Каждой пациентке с положительным результатом ПЦР рекомендуется пройти генотипирование, сделать кольпоскопию и жидкостную цитологию. При выявлении CIN I-II выполняется радиоволновое или лазерное удаление участка. Вакцинацию Гардасил нужно сделать не только девочкам-подросткам, но и взрослым женщинам и мужчинам до 45 лет.

Бызова Татьяна Евгеньевна

Стаж: 24 года

Категория: Высшая, ведущий специалист

Специальность: Врач-акушер-гинеколог, Врач ультразвуковой диагностики (УЗИ)

Миф 1: ВПЧ передается только при половом контакте
Правда: Основной путь – половой (генитальный, анальный, оральный), но возможна и бытовая передача через загрязненные руки, белье, полотенца (особенно для кожных папиллом). Заражение ребенка возможно от матери во время родов.

Миф 2: ВПЧ 16 и 18 типа – это уже рак
Правда: Это типы высокого риска, но их обнаружение не равно раку. Рак развивается только при многолетней персистенции вируса при отсутствии наблюдения. Большинство женщин с ВПЧ 16/18 никогда не заболеют раком при своевременном скрининге.

Миф 3: Прививка Гардасил вызывает бесплодие
Правда: Нет ни одного исследования, подтверждающего связь вакцинации и бесплодия. Напротив, защита от ВПЧ предотвращает операции на шейке матки, которые могут повлиять на фертильность.

Миф 4: ВПЧ есть только у женщин
Правда: Мужчины часто являются бессимптомными носителями. У них ВПЧ может вызывать кондиломы, а также рак ануса, полового члена и ротоглотки (особенно у ВИЧ-инфицированных).

Миф 5: Если кондиломы удалили – вируса больше нет
Правда: Удаление внешних проявлений убирает только последствие, а сам вирус может оставаться в эпителии (в том числе без симптомов). После удаления важно следить за иммунитетом и регулярно проверяться.

Миф 6: Презерватив полностью защищает от ВПЧ
Правда: Презерватив снижает риск заражения, но не исключает его полностью, так как вирус может находиться на коже вне зоны защиты (мошонка, лобок, пах).

Миф 7: ВПЧ лечится таблетками (например, Панавир или Интерферон)
Правда: До сих пор не существует специфического противовирусного препарата, уничтожающего ВПЧ во всех клетках. Лечение направлено на удаление измененной ткани и стимуляцию иммунитета. «Чуда-таблетки» не существует.

Что такое ВПЧ и как им можно заразиться (только ли половым путем)?

Вирус папилломы человека относится к обширному семейству Papillomaviridae. Ведущий механизм инфицирования — это половые отношения, включая оральный и анальный секс. Однако не стоит исключать контактно-бытовой путь: вирус может передаваться через общие предметы гигиены, белье или даже руки, особенно это касается кожных штаммов. Кроме того, во время естественных родов, если у матери активные кондиломы, возможна передача вируса новорожденному.

В чем разница между ВПЧ высокого и низкого онкогенного риска?

Штаммы с низким онкогенным потенциалом, такие как 6 и 11, провоцируют появление остроконечных образований и крайне редко перерождаются в злокачественные процессы. Совсем иная картина у высокорисковых типов (16, 18, 31, 33, 45 и другие) — они являются прямой причиной диспластических изменений шейки матки и онкологии. При этом именно 16 и 18 генотипы встречаются примерно в 70% всех диагностированных случаев рака шейки матки.

Правда ли, что ВПЧ вызывает рак шейки матки у женщин и рак горла у мужчин?

Это подтвержденный факт: ВПЧ, в первую очередь 16-й тип, является этиологическим фактором почти 100% случаев карциномы шейки матки, а также рака анальной зоны, вульвы, влагалища, мужского полового члена и ротоглотки (включая миндалины и основание языка). Примечательно, что ВПЧ-ассоциированный рак горла чаще диагностируется у мужчин, ведущих активную оральную половую жизнь и не имеющих никотиновой зависимости.

Можно ли полностью вылечить ВПЧ и удалить вирус из организма с помощью таблеток?

На сегодняшний день медицина не располагает средствами для полной эрадикации вируса из организма. Однако в 60–80% случаев у молодых людей с хорошим иммунным статусом происходит естественное самоочищение от инфекции на протяжении одного-двух лет. Вся терапия сводится к устранению клинических проявлений (кондилом, дисплазии) и общеукрепляющим мероприятиям. Специфических противовирусных препаратов со строго доказанной базой, к сожалению, не существует.

Зачем нужна вакцинация от ВПЧ (Гардасил) и в каком возрасте ее лучше делать?

Прививка создает надежную защиту от наиболее опасных и распространенных генотипов вируса (в четырех- или девятивалентных версиях). Идеальное время для иммунизации — возраст 9–14 лет, то есть до старта половой жизни, когда выработка антител наиболее активна. Вакцина разрешена к применению вплоть до 45 лет, а в ряде стран и до 55. Даже при уже имеющемся одном типе ВПЧ препарат успешно предотвращает инфицирование другими штаммами из состава вакцины.

Эффективна ли прививка от ВПЧ, если человек уже живет половой жизнью или у него уже нашли вирус?

Безусловно, вакцинация рекомендуется всем лицам до 45 лет вне зависимости от текущего ВПЧ-статуса. Она не оказывает лечебного действия на существующую инфекцию, но ее ключевая задача — предупредить заражение теми типами, которые еще не контактировали с организмом. Например, при выявленном 16-м типе прививка надежно защитит от 18-го, 6-го, 11-го и прочих входящих в вакцину штаммов.

Как часто нужно сдавать ВПЧ-тест и жидкостную цитологию (Пап-тест) женщинам?

Для возрастной группы 25–30 лет рекомендован Пап-тест с периодичностью раз в три года. Женщинам от 30 до 65 лет предпочтительнее совместное обследование (цитология + ВПЧ-тест) каждые пять лет. Если в анамнезе были тяжелые дисплазии (CIN) или онкологические процессы, врач назначает ежегодный контроль.

Защищает ли презерватив от заражения вирусом папилломы человека на 100%?

Абсолютной гарантии барьерная контрацепция не дает. Презерватив ощутимо снижает риски передачи, однако ВПЧ может локализоваться на коже лобка, мошонки, паховых складок — областях, остающихся открытыми. Поэтому инфицирование возможно даже при корректном использовании презерватива.

Означает ли обнаружение ВПЧ в анализах, что у человека обязательно разовьется рак?

Ни в коем случае. Подавляющее большинство носителей вируса никогда не сталкиваются с онкологией. Опасность представляет лишь многолетняя (более 5–10 лет) персистенция онкогенных штаммов на фоне отсутствия регулярного скрининга и лечения предраковых изменений. Своевременная диагностика (кольпоскопия, мазки на цитологию) практически полностью исключает переход дисплазии в инвазивный рак.

Как ВПЧ проявляется внешне (кондиломы, папилломы) и нужно ли их удалять?

Внешними маркерами служат остроконечные кондиломы, напоминающие цветную капусту, либо единичные папилломы. Их удаление обязательно по трем причинам: во-первых, это устраняет физический дискомфорт и эстетический дефект, во-вторых, снижает вирусную нагрузку на организм, в-третьих, позволяет провести гистологическое исследование и исключить злокачественный процесс. Для удаления применяют лазер, радиоволновой метод, криодеструкцию.

Может ли организм самостоятельно победить (элиминировать) ВПЧ без какого-либо лечения?

Да, такая способность напрямую связана с возрастом и состоянием иммунитета: у людей до 30 лет в 60–80% случаев инфекция спонтанно исчезает в течение 1–2 лет. Продолжительность персистенции зависит от онкогенного потенциала штамма (высокорисковые задерживаются чаще) и общего здоровья. Здоровое питание, отказ от курения, стабильный эмоциональный фон и полноценный сон заметно ускоряют процесс естественного очищения организма.